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惊心动魄2小时----产科应用子宫双切口新术式成功救治一例穿透性中央型前置胎盘伴膀胱浸润的凶险性前置胎盘的产妇
2018-05-23 | 浏览次数: | 作者:杜媛媛 审核:李丽 徐云 许家珠 | 来源:产科

   十月怀胎,一朝分娩。这十个月的历程可不是一件简单的事。自从我国全面实施二胎政策以来,剖宫产后瘢痕子宫瘢痕处妊娠的病例数直线上升。29岁的芜湖县孕妇许女士二胎产检时B超提示:凶险性前置胎盘合并胎盘植入。这病情犹如一颗定时炸弹,凶险性前置胎盘在整个孕期随时可发生大出血,严重的威胁着孕妇和胎儿的生命安全。

  这位许女士,第一胎生产时是剖宫产。剖宫产后6年,二胎政策放开,她再次怀孕。在当地医院进行产检时,B超检查提示属于凶险性前置胎盘。鉴于疾病非常凶险当地医院,建议转诊综合性三甲医院。随着孕周的增加,疾病所带来的风险也一点点的增加,时间如同沙漏一般坠入患者忐忑不安的心房。进入34周,病情不容乐观,患者开始出现阴道流血。患者慕名转诊来我院,入院后再次B超及盆腔核磁共振评估病情:横位,胎盘前壁与子宫肌层分界不清,考虑胎盘植入,膀胱后壁浆膜面局部毛糙中断,超声提示膀胱后壁有丰富血流,考虑侵袭膀胱后壁。至此明确诊断:穿透性中央型前置胎盘伴膀胱浸润,属于凶险性前置胎盘,因分娩过程中极易发生大出血,是产科临床危急重症之一,病情凶险不乐观。

  针对患者病情,产科主任李丽召开科内讨论,行术前评估,进行手术预案的制定,术前多学科会诊,包括泌尿外科、麻醉科、ICU科、输血科、检验科及儿科等多学科成立多学科联合治疗小组制定了详细的手术方案和突发情况的预案。

  李丽主任认为,凶险性前置胎盘,是产科医生面临的巨大挑战,其处理方面难度较大的有胎盘植入面积广、子宫下段菲薄、中央型前置胎盘伴植入、宫颈周围胎盘附着处广泛渗血、胎盘植入侵犯膀胱等,病变多样化,就像妇科中的深部浸润型子宫内膜异位症,没有完全统一的诊断和治疗模式,也不能用一种常规手术方法去处理的。手术治疗的策略与术式目前尚无明确标准,应遵循个体化的原则。患者第一次剖宫产时腹壁上是横切口,通常第二次切口也会选择在原切口处。但是患者的胎盘覆盖在子宫前壁,如果本次手术还是从原切口入手,就会通过胎盘打洞才能取出孩子,胎盘剥离的出血是凶险性前置胎盘出血最重要的组成部分,这样做就会导致手术一开始就出现大出血,术者则仓促止血应对,导致后面的分离已经侵犯的膀胱等精细操作无法保证,就会出现负损伤。同时妊娠期子宫血流丰富,往往几分钟就会瞬间出血量高达2-3千ml,很快会进入休克、DIC,需要切除子宫。患者才29岁,有着强烈要求保留子宫的意愿。显然按照传统手术方案不可行。李丽主任提出了绕脐子宫双切口+分步胎盘剥离法。子宫双切口就是指在子宫体部相当于胎盘上缘上方作一横切口,避开胎盘,从这个切口取出胎儿,然后将切口暂时缝合。此时,不用缩宫素,胎盘不剥离,处理子宫上下行支动脉。控制住血管后在精细分离侵犯的膀胱,会减少负损伤的发生,然后再从子宫下段取一个小切口取出胎盘。同时采取多个手术止血措施,宫颈提拉式缝合+子宫整型术,改良B-Lync+宫腔球囊放置术的手术方案。在减少手术出血量的同时,保证了手术的安全性。经过全科周密的术前讨论,手术方案最终敲定了下来。患者血型AB型,抗体检查阳性,此种血源紧张,怎么办?这种手术可能在短短几分钟内出血几千毫升血。没有充足的血源怎么行,在应用产妇自体血回输的同时,输血科联系中心血站,调动芜湖市所有能配型的AB型血。术前充分备好血液制品,包括红细胞悬液4000ml、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。在李主任的指挥下,术前准备井然有序的进行,经过一周备战,万事俱备,只欠东风。

  2018年5月18日上午,患者孕周达到35+4周,胎儿各器官基本发育成数,出生存活率高。手术前,李丽主任再次叮嘱手术团队各成员的分工,再次核对手术各环节的细节,确保万无一失,一切按照术前讨论术式进行,整个过程由李丽主任主刀,麻醉成功后,泌尿科在行膀胱镜下输尿管置管时,见膀胱后壁有部分血管怒张,术中探查见子宫下段表面可见多个蚯蚓状怒张的血管,延伸至膀胱表面,膀胱与子宫下段致密粘连。按照既定的方案,李丽主任沉着,冷静,行第一个切口迅速取出胎儿,立即结扎子宫上下行支动脉,堵住血管源头,此时由于胎盘没有剥离,手术视野清晰,为因胎盘植入侵犯,异常粘连的膀胱分离创造了机会,分离相当困难,李主任一点一点小心翼翼的缝扎、分离,当把膀胱分离到宫颈外口时,大家都松了一口气,困难的膀胱得以完美处理,避免了负损伤,手术成功了一半。现在终于可以取那要人命的胎盘了,在子宫下段胎盘附着面再行第二切口,小心翼翼剥离胎盘。即使这样,胎盘剥离面还是出血汹涌,瞬间出血2000ml,一边自体回输血加异体输血维持生命体征,一边迅速给予宫颈提拉缝合,子宫内膜面多创面缝合,时间一分,一秒的过去,此时手术时间已经过去1个多小时,内膜面的出血止住了,子宫收缩乏力,再次出血,快,子宫捆绑,给予改良B-Lynch缝合联合宫腔球囊放置控制产后出血。终于出血控制,血压平稳,子宫保住了,大家欢腾了起来。两个小时,惊心动魄;两个小时,命悬一线;两个小时,母子平安。手术成功!

  产科永远都是急诊,充满了风险和不确定性,来势凶猛,我们只有练好十八般武艺才能为患者保驾护航,因为我们承载着是一个家庭的幸福。当我们看到危重患者术后恢复健康,找回自信和快乐。是我们最大的欣慰。也是我们前进的动力。如今,患者由重症监护病房转入普通病房,准备出院了。子宫双切口治疗凶险性前置胎盘是我科首例,结合了华西二附院及北京三院妇产科的先进的手术理念和方式,未雨绸缪,术前充分准备,术中多种止血方法联合应用,多学科合作,方能化险为夷。作为芜湖市危重孕产妇急救中心,我们将不断的探索,跟进科学的前沿,更好的造福江城人民。

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